Страховые представители: кто они и зачем нужны

Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочного характера по вопросам ОМС. К их задачам относятся:

· Консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;

· Информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;

· Проведение опросов, в том числе, о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Страховые представители II уровня были введены в январе 2017 года. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. К их задачам относятся:

· Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;

· Консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в том числе специализированной высококвалифицированной помощи;

· Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;

· Контроль организации плановых госпитализаций;

· Контроль прохождения диспансеризации;

· Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медицинской помощи стационарно с онкологическими заболеваниями;

· Информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров;

· Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

С января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», нацпроекта «Здравоохранение».

Вступивший в силу с 11 июля 2020 года приказ Минздрава РФ № 548н от 4 июня 2020 года утвердил четкие регламенты организации и проведения диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.

согласно приказу, пациента с наличием онкологического заболевания должны поставить на диспансерное наблюдение в течение трех дней с даты установления диагноза и получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Осуществляют диспансерное наблюдение врачи-онкологи.

Диспансерное наблюдение оказывается всем гражданам РФ бесплатно, в рамках системы ОМС, в центрах амбулаторной онкологической помощи, в первичных онкологических кабинетах, онкодиспансерах.

Четкая регламентация наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями позволяет страховым медицинским организациям, работающим в системе ОМС, не только контролировать оказание медицинской помощи по профилю «онкология», но и осуществлять консультационное и информационное сопровождение пациентов на всех этапах лечения.

Новый приказ определяет порядок действий врача-онколога: он должен вести учет пациентов; устанавливать группу диспансерного наблюдения; разрабатывать индивидуальный план диспансерного наблюдения, основанный на требованиях Клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России, Порядке оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с учетом особенностей течения заболевания пациента;информировать о порядке, объеме и периодичности наблюдения; организовывать обследование пациента с целью оценки эффективности его лечения. При выявлении признаков прогрессирования заболевания направлять пациента в медицинское учреждение, которое оказывает специализированную, в том числе высокотехнологическую медицинскую помощь, а при наличии показаний направлять пациента к иным врачам-специалистам, в том числе и медицинскому психологу для проведения консультаций.

Важно, что если у пациента нет возможности посещать медицинскую организацию из-за тяжести состояния или нарушения двигательных функций, врач-онколог обязан организовать проведение диспансерного наблюдения на дому.

Документ предусматривает также возможность консультации с применением телемедицинских технологий и предлагает пациенту при выезде за пределы региона проживания на срок более полугода заранее информировать об этом своего врача для обеспечения преемственности диспансерного наблюдения.

«Своевременное и качественное диспансерное наблюдение — необходимое условие для улучшения показателей здоровья россиян, которое обеспечивает преемственность лечения и лучший врачебный контроль за состоянием пациентов. Чтобы это правило выполнялось, нацпроектом «Здравоохранение» предусмотрен механизм контроля за медицинскими организациями. Это одна из приоритетных задач, которая возложена на страховые медицинские организации. Они контролируют оказание медицинской помощи, отслеживая, как часто пациентов приглашают на прием в рамках диспансерного наблюдения, приходят ли люди, выполняют ли назначения врачей. Это именно индивидуальная работа страховых представителей, которая дает пациенту возможность узнать о своих правах»

Страховой представитель также обязательно предупредит пациента, что в случае возникновения жалоб или симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования болезни, показано незамедлительное обращение к онкологу для проведения диагностических процедур.

Для того, чтобы получить такое индивидуальное информационное сопровождение, пациенту необходимо оформить индивидуальное согласие, которое, как правило, граждане дают при оформлении полиса ОМС или во время визита в офис страховой компании.

Также согласие на индивидуальное информирование можно подписать на посту страхового представителя в медицинских организациях. При наличии согласия страховой представитель организует информирование в письменной или другой удобной для пациента форме. Индивидуальное информационное сопровождение осуществляется бесплатно по полису ОМС.

В целях эффективной работы с онкопациентами страховые представители проходят дополнительное обучение по вопросам онкопсихологии. Результат этой работы – 75-80% пациентов дают согласие на их сопровождение и помощь в случае ограничения доступности медпомощи и качества ее получения в системе ОМС. Ранее не более13% пациентов соглашались на сопровождение.

Страховой представитель не только окажет информационное сопровождение, но и поможет в разрешении спорных ситуаций и в защите прав на получение медицинской помощи. Сам пациент не всегда знает свои права и существующие нормативные порядки в системе здравоохранения. Для этого и нужна помощь страхового представителя.

«Лечение онкологии часто чревато сопутствующими недугами. И при жалобах врач обязан направить на консультацию к узким специалистам, а не считать, что такой ход событий — норма. Если для лечения сопутствующих недугов необходим дорогостоящий препарат, то важно понимать, что все лекарства и поддерживающая терапия предоставляются по ОМС бесплатно. Никаких доплат «за хороший препарат» быть не должно, если требуют доплаты — звоните в страховую компанию»

Страховые медицинские организации разбираются с каждым случаем нарушения прав пациентов в медорганизациях. И если у пациента есть подозрения, что его права нарушены, то звонок в СМО поможет решить проблему.

Алгоритм обращения в СМО прост:

1. Для того чтобы связаться со своей страховой компанией нужно знать в какой страховой компании Вы застрахованы. Как правило, на полисе ОМС указаны необходимые контактные данные. Если телефонконтакт-центра на полисе не указан, то его можно уточнить на сайте страховой компании.

2. Необходимо позвонить по телефону контакт-центра и изложить проблему.

3. После вашего звонка страховой представитель предпримет необходимые действия, в том числе по ситуации — свяжется с медицинской организацией или с органом управления здравоохранением для решения Вашей проблемы.